医保办

一、工作内容：一、医保政策学习、传达与院内培训
1.跟踪国家、省市医保最新政策：医保目录调整、DRG/DIP付费改革、异地就医、基金监管条例、物价收费新规
2.把政策翻译成院内执行细则，下发临床、收费、药房科室
3.定期组织医护、收费人员医保培训，讲解报销范围、违规红线、病案书写规范
4.制作医保宣教资料，明确自费项目告知、超指征检查用药等合规要求 
二、医保费用审核、结算与对账（核心工作）
1.入院核验：核对患者医保卡、身份证、参保状态，办理医保住院登记、异地就医入院备案
2.在院动态审核：抽查医嘱、收费清单，核对药品、检查、耗材是否在医保报销目录
3.出院结算初审：核查病历、收费、医嘱三者一致性，杜绝重复计费、串项目收费
4.每日医保结算数据上传国家医保平台/HIS系统
5.月度和医保局对账、报送结算报表，跟进医院医保垫付资金回款
6.处理医保拒付、扣款、稽核异议：整理病历佐证材料向医保局申诉，形成整改闭环
三、医保控费与院内合规质控
1.监控医保运营指标：次均住院费用、药占比、耗材占比、自费占比、住院天数等，超标预警科室
2.日常医保自查：排查挂床住院、过度检查、超适应症用药、违规收费、自费未告知等基金风险
3.建立医保问题台账，对扣款、违规问题汇总复盘，督促临床整改
4.规范病案首页填写、疾病手术编码，适配DRG/DIP分组结算要求
四、参保患者医保窗口服务
1.接待患者咨询：报销比例、起付线、封顶线、门诊统筹、大病保险、转诊流程
2.协助办理：异地就医备案、门诊慢特病（慢性病）认定、大病救助材料收集
3.解释自费项目、医保不予报销原因，处理医保费用投诉、医患纠纷
4.指导患者打印结算单、医保报销凭证，解答出院结算疑问
五、对外对接医保经办机构（医保局）
1.作为医院医保对口联络人，日常对接医保中心报送材料、参加会议
2.配合医保局飞行检查、专项稽核、年度考核、基金督查，整理迎检台账
3.接收医保局整改通知书，按时撰写整改报告、提交佐证资料
4.反馈院内政策执行难点，沟通解决结算、分组、报销争议问题
六、医保数据统计、系统与档案管理
1.按月统计医保收治人次、医保收入、扣款金额、各科室医保运行数据，形成分析报表
2.维护医院HIS医保模块、国家医保结算平台，处理系统报错、目录匹配异常
3.分类归档：医保结算单、入院登记台账、自费知情同意书、稽核整改资料、政策文件
4.做好医保档案电子化、纸质装订留存，便于备查追溯
七、跨部门协同与其他工作
1.协同临床、药房、收费、财务、信息科落实医保规范
2.参与医院医保管理制度、绩效考核方案制定
3.完成领导交办的医保专项核查、临时性报表、迎检材料整理
八、任职要求：
1.学历专业：大专及以上学历，护理学、临床医学、药学、公共卫生、卫生管理、财务、行政管理等相关专业优先
2.证书加分：护士资格证、药师证、医保管理员培训证、病案编码证优先
3.年龄：一般22–40岁，有医院医保、收费、病案、医务科工作经验放宽
九、福利待遇：基本工资+工龄工资
1.入职转正缴纳五险（养老、医疗、失业、工伤、生育）
2.享受国家法定节假日
3.带薪年假、婚假、产假、丧假等法定带薪假期
4.正规劳动合同、月度按时发薪，试用期1–3个月
十、工作时间：10:00-19:30