医保办

一、工作内容：
（一）住院医保申报与结算管理
新入住老人医保登记、身份核验，核对社保卡、身份证，办理医保入院联网登记，严格把控入院登记时限。
每日核对在院参保老人医保状态，区分职工医保、居民医保，分类建立台账。
配合医生规范上传医保医嘱、收费项目，杜绝超适应症、重复收费、违规诊疗项目；区分医保内、自费项目，自费项目提前告知家属并签字确认。
老人出院时完成医保结算、费用汇总，打印结算单，对接财务完成医保回款对账；整理出院医保全套档案归档。
处理医保退费、更正结算信息、异地医保备案、异地就医报销材料收集上报。
（二）医保质控与院内医保管控
日常自查医保违规风险：超范围用药、不合理检查、重复计费、护理记录与收费不符、挂床住院等问题，及时对接管床医生、护士长整改。
每日抽查护理文书、医嘱、收费清单，保证病历、护理记录、收费项目三者一致。
建立医保、长护险问题台账，记录扣款、通报事项，定期在院内开展医保整改复盘。
严格执行医保物价政策，及时更新医保收费项目、价格标准，杜绝乱收费。
（三）医保台账、档案与迎检工作
建立全套电子 + 纸质台账：医保入院登记台账、出院结算台账、月度申报台账、医保扣款整改台账、自费知情同意登记台账。
保管医保结算单、评估报告、知情同意书、参保人证件复印件等档案，分类装订留存。
对接医保局、迎接日常抽查、季度稽核、年度专项检查；提前整理备查资料，陪同现场检查。
收到医保稽核整改通知书后，按时撰写整改报告、完善佐证材料并上报。
（五）政策宣导、培训与对外对接
及时学习最新医保政策，定期对医生、护士、护理员开展医保规范培训，讲解申报要求、违规红线。
接待老人及家属医保政策咨询，清晰讲解报销比例、自费项目、申报流程、所需材料。
负责与医保中心、街道事务受理中心，及时沟通申报、扣款、政策疑问。
（六）协同财务及其他工作
每月与财务核对医保、长护险应收、已拨付、未回款金额，统计欠费、扣款明细。
完成院长交办的医保相关报表、数据统计、材料上报等临时性工作。
二、任职要求：
（一）学历专业
大专及以上学历，护理、临床医学、公共卫生专业优先；
有护士证、医保从业相关培训证书优先。
（二）工作经验
1 年以上医院、护理院医保经办工作经验；
熟悉本地职工医保、居民医保、长期护理保险完整申报、稽核流程者优先；
了解护理院住院流程、病历、护理文书基础规范。
（三）专业能力
熟练掌握医保入院登记、出院结算申报全流程，能独立处理稽核扣款整改；
熟悉医保物价、报销规则、违规处罚红线，能识别院内医保收费、医嘱各类问题；
会使用医保系统、医院收费 HIS 系统，熟练 Excel 制作各类统计台账、报表；
能看懂基础病历、护理记录，可核对医嘱与收费匹配度；
熟悉各类医保、长护险书面材料撰写（情况说明、整改报告、申报材料）。
（四）综合能力
沟通耐心，善于对接医保经办机构、老人家属、院内医护护理人员；
细心严谨，对数字敏感，台账整理规范，数据无差错；
原则性强，严守医保政策，及时制止院内医保违规操作；
学习能力强，能快速跟进医保、长护险政策更新；
抗压能力强，能应对集中出院、专项稽核、大量材料整理等阶段性高强度工作。
（五）职业素养
遵守医保管理规定，无医保弄虚作假、违规经办相关不良记录；
服务意识强，对待长者及家属态度温和，耐心解答政策疑问；
具备团队协作意识，主动配合医生、护士长、财务开展医保管控；
服从院内管理，按时完成台账、申报、迎检各项工作。
补充区分：
有护理背景医保专员：可兼顾协助病区核对护理记录、配合长护险现场评估；
财务背景医保专员：更擅长对账、回款、费用统计。

三、福利待遇：五险一金、包吃住、带薪假期、节日实物福利

四、工作时间：做六休一